Dentista in centro a Milano

MODULO elettronico di prima visita

Avere piena consapevolezza della sua situazione di salute è fondamentale per poterci
prendere cura di lei con attenzione e successo.

Conoscere i suoi bisogni, le sue necessità,
cosa potrebbe apprezzare di più e di meno, è importante per trovare con lei le migliori
soluzioni, nel rispetto della salute e del risultato finale dandole modo di raggiungere
l’obiettivo che cerca.

Per questo le chiediamo di compilare il modulo in ogni sua parte
rispondendo alle domande senza tralasciare nulla.

Si ricordi che siamo a sua completa disposizione per aiutarla nella compilazione: chieda pure al personale d'accoglienza e di segreteria.

Tutti i campi con * sono obbligatori.
Risponda con sincerità a tutte le domande: le Sue risposte sono importanti per inquadrare correttamente il Suo caso clinico e darLe il miglior supporto medico possibile.
Si ricordi che tutte le Sue informazioni sanitarie sono sotto segreto medico, e saranno condivise con il personale sanitario, tecnico ed amministrativo dello studio esclusivamente per la Sua terapia e il Suo supporto clinico, gestionale e/o fiscale.
Nessun dato personale di natura sanitaria o fiscale verrà condiviso all'esterno dello studio, condiviso con terzi (previa sua autorizzazione esplicita) od utilizzato per finalità pubblicitarie, secondo le disposizioni del GDPR (Reg.UE n.679/2016).
gode attualmente di buona salute?*
da quanto tempo non va dal dentista?*

perché ha deciso di chiamare noi?*

Visto che non ha ancora identificato uno Studio che la soddisfa appieno, cosa non ha ancora trovato nelle Strutture che ha visitato?

cosa migliorerebbe nella sua bocca?*

cosa migliorerebbe nel suo sorriso?*

Quanto valuta la sua attenzione alla funzionalità della sua bocca da 1 a 10? Perché?*
Quanto valuta la sua attenzione all'estetica della sua bocca da 1 a 10? Perché?*
Come definirebbe il suo attuale stato d’animo rispetto a questa prima visita?*
Ha mai subito traumi ai denti?*

È stato in passato sottoposto a trattamenti?*

se sì, quali?
Ha mai subito traumi alla faccia o alla mandibola?*

Avverte rumore o dolore quando apre o chiude la bocca*

Ha mai avuto dolore o sentito rumori all’orecchio?*

Stringe o digrigna i denti la notte?*

È mai rimasto bloccato o a bocca aperta?*

si morde il labbro?*

si morde la guancia?*

si mangia le unghie?*

ha altre abitudini viziate?*

se sì, può dirci quali?
Dorme a bocca aperta o russa mentre dorme?*

Soffre di mal di testa?*

Le sue gengive sanguinano?*

i suoi denti sono sensibili?*

se sì, in quale zona sono più sensibili?
i suoi denti vacillano?*

se sì, in quale zona vacillano?
Ha la sensazione di non avere l’alito fresco?*

Le restano frammenti di cibo tra i denti?*

Quanto è importante per lei conservare i suoi denti?*
A quando risale l’ultima seduta di igiene professionale che ha fatto?*
È soddisfatto dell’aspetto estetico dei suoi denti?*

Se avesse la cosiddetta 'bacchetta magica' come vorrebbe i suoi denti?*
Per quale motivo ha richiesto questa visita specialistica?*
LEgga l'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi della Legge Europea 2016/679